“互联网+医疗健康”背景下常慢病处方外流的政策导向

2018年4月28日，国务院正式下发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见（国办发〔2018〕26号）》，明确允许依托医疗机构发展互联网医院，支持探索医疗机构处方与药品零售信息共享，探索放开院外处方和第三方配送，打通在线问诊、处方、药品配送到家全流程。“允许在线开展部分常见病、慢性病复诊。医师掌握患者病历资料后，允许在线开具部分常见病、慢性病处方”。

2018年7月12日，为更加深入“互联网+医疗健康”的发展，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合发布《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》。在就医诊疗服务更省心、结算支付服务更便利、患者用药服务更放心、公共卫生服务更精准、家庭医生服务更贴心、远程医疗服务全覆盖、健康信息服务更普及、送药取药更便捷等10个方面提出30条具体措施，旨在落实“互联网+医疗健康”服务体系，为老百姓看病就医带来便捷。

 

近期一些有关常慢病“处方外流”的主要事件回顾

1.上京东买药可以“刷”医保（2019年1月16日）

2.批发企业院边DTP药房开发如火如荼（2019年1月16日）

3.2019年伊始，国药控股广州有限公司传来喜讯，1月15日，国药控股广州有限公司惠州大药房惠阳分店和国药控股广州有限公司罗定药房正式开业。至此，国药控股大药房在全广东省布点已达48家。

值得一提的是，同日，国药控股广州有限公司惠州大药房鹅岭北路店与富民路店与惠州市社保局正式签订了“国家谈判药协议药店”协议，国药控股广州有限公司惠州大药房迎来了发展的新契机。

未来，国药控股广州有限公司将凭借批零一体化及运营一体化优势，积极响应政策，抓住处方外流机遇，围绕重点医院、空白区域做深零售诊疗业务的布局。

4.网售处方药可能成为现实（2019年1月3日）

《药品网络销售监督管理办法（送审稿）》：药品零售企业通过网络销售处方药的，应当具备处方药销售信息与医疗机构电子处方信息互联互通、实时共享的条件，确保处方来源真实、可靠，并按照有关要求进行处方调剂审核，对已购买处方药的处方进行电子标记。药品零售企业不得通过网络销售国家有专门特殊管理要求的药品。药品零售企业通过网络销售药品不得以搭售、买药品赠药品、买商品赠药品等方式向公众赠送药品。

5.湖南省人民政府办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的实施意见（2018年12月29日）

《湖南省人民政府办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的实施意见》：

允许注册或者备案的执业医师在线开展部分常见病、慢性病复诊和咨询服务，掌握患者病历资料后在线开具部分常见病、慢性病处方。鼓励有条件的医疗机构推进“智慧药房”建设，实现处方系统与药房配药系统无缝对接，方便群众及时取药。

完善“互联网+”药品供应保障服务。鼓励医疗机构与药品供应商开展常见病、慢性病延伸处方、药品配送合作。建设处方流转和监管系统，推进医疗机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享，对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。鼓励有条件的医疗机构推进“智慧药房”建设，实现处方系统与药房配药系统无缝对接，方便群众及时取药。提高利用互联网监管药品流通的能力。(省卫生健康委、省工业和信息化厅、省药品监管局、省公共资源交易中心负责)

常慢病“处方外流“未来可期，但依旧看政策的导向力度和速度（主要在医保和医疗两个关键点）

处方外流将进入爆发期，医保支付保障将决定规模；

门诊常见病、慢病是处方外流的主要病种；

部分常见病、慢性病允许在线开展复诊（基于线下医院的互联网医院）、处方延续；

门诊看病或者互联网医院线上处方延续，然后线下送药到家、就近取药是让老百姓提升获得感的重要形式。

二级以上医院住院药房社会化（SPD模式新重点，商业流通公司院内物流及药事服务延伸的重点方向）

行业发展趋势是二级及以上医院住院药房、急诊药房等需要在医院用药的药房还会留在医院，但由于医院零差率的实施以及医药分开政策的驱使，这些药房可能会被社会化，主要社会化的途径有以下三种：

住院药房被医药商业流通企业独家托管（SPD模式，经营权和货权转移）方式社会化，但医药商业流通企业必须通过房屋租金、购置设备等方式反哺医院各种现有利益；

住院药房被多家医药商业流通企业共同托管（通过第三方组织SPD模式，经营权和货权转移）方式社会化，但医药商业流通企业必须通过房屋租金、购置设备等方式反哺医院各种现有利益；

住院药房虽然所有权、经营权还在医院，但是多家医药商业流通企业派驻相关药房管理与服务人员，通过此方式社会化，一方面可以减轻医院的负担，另一方面医药商业公司也愿意这样做。

纵观以上这三种模式，SPD将要发生变化：从目前的中心药库托管主流逐步向前端急诊、住院药房延伸，甚至取消中心药库。

二级以上医院门诊药房社会化

各家医药商业流通企业（含医药零售及互联网企业）下一波争夺的重点，也是处方外流的重点，可以通过处方外流实现医药分家，实现药房社会化（如处方外流至门店实体药房或者互联网药房）

行业发展趋势——二级及以上医院门诊药房必定会被社会化。这是医药分家的基础，也是必然结果，同时也是国家推行医药分开的首要突破点，主要社会化的途径有以下四种：

门诊药房被医药商业流通企业独家就地（现有地方）托管方式社会化，但医药商业流通企业必须通过房屋租金、购置设备等方式反哺医院各种现有利益；

门诊药房被医药商业流通企业独家异地（异地，一般还会在医院附近）托管方式社会化，但医药商业流通企业必须通过房屋租金、购置设备等方式反哺医院各种现有利益；

部分医院取消门诊药房，患者可以凭处方到任何一家具有医保结算资质的药房取药，通过这样的模式进行社会化，实现医药分家，这是目前国家主推模式。该模式医院的各种现有利益如何保障，值得重点研究；

部分医院取消门诊药房，患者可以选择与医院对接的具有医保结算资质的网上药店拿药（线下药店取药或者送药上门），通过这样的模式进行社会化，实现医药分家。目前国家政策层面还不支持这种模式，但随着国家监管能力的提升和信息技术的进一步成熟，该模式可能成为以后一个重点方向。这种模式有数据留存，在反哺医院各种现有利益手段上面比第三种更有优势。

纵观以上四种模式，门诊药房社会化已是必然。从现有基础来看，第一、二种模式可能是第一阶段医院门诊药房社会化的主要途径，所以各家商业流通公司应尽快托管门诊药房或者抓紧在医院附近部署药房，医药零售企业也可尽快加强医院附近药房建设。虽然第三种模式国家力推，但目前看来困难重重；第四种模式是未来的主要方向，所以有能力的企业可以提前布局（线上线下门店融合，并与医院打通，尤其在常慢病长处方用药上面，该种模式有优势）。

基层社区医院（包括乡镇医院）药房社会化（处方外流门店或者网上送药服务）

从国家新医改中“强基层、惠民生”的政策来看，医疗服务分级诊疗、慢病下沉是趋势，但目前基层社区医院的软硬件设施都难以满足患者需求；因此，重点建设基层医疗机构是政府接下来医疗投入的重点。从医院医药零差率、医药分开等政策及资源最大化利用来看，基层社区药房必然会走社会化道路，主要社会化的途径有以下四种：

基层社区医院药房被医药商业流通企业独家就地（现有地方）托管方式社会化，但医药商业流通企业必须通过房屋租金、购置设备等方式反哺社区医院各种现有利益；

基层社区医院药房被医药商业流通企业独家异地（异地，一般还会在医院附近）托管方式社会化，但医药商业流通企业必须通过房屋租金、购置设备等方式反哺医院各种现有利益；

部分基层社区医院取消门诊药房，患者可以凭处方到任何一家具有医保结算资质的药房取药，通过这样的模式进行社会化，实现医药分家，这是目前国家主推模式，该模式医院的各种现有利益如何保障，值得重点研究；

部分基层社区医院取消门诊药房，患者可以选择与医院对接的具有医保结算资质的网上药店拿药（线下药店取药或者送药上门），通过这样的模式进行社会化，实现医药分家。目前国家政策层面还不支持这种模式，但随着国家监管能力的提升和信息技术的进一步成熟，该模式可能成为以后一个重点方向。这种模式有数据留存，在反哺医院各种现有利益手段上面比第三种更有优势。

客观而言，各大医药流通企业刚开始重视基层社区医院的药房社会化。纵观以上四种模式，第一、二种模式可能是第一阶段医院门诊药房社会的主要途径，所以各家商业流通公司应尽快托管门诊药房或者抓紧在医院附近部署药房，医药零售企业也可尽快加强医院附近药房建设。虽然国家力推第三种模式，但目前看来困难重重；第四种模式是未来的主要方向，所以有能力的企业可以提前布局（线上线下门店融合，并与医院打通，尤其在常慢病长处方用药上面，该种模式有优势）。

医药零售连锁药房医院化（将对接各级医院处方外流或者网上送药服务）

首先，医药零售药房第一个趋势是连锁化，其次是医院化，所谓的医院化是指：

药房要转型，从单一的卖药商店向具有健康管理能力的医疗健康服务型药房（特别是常慢病健康管理），从卖已病药向治未病健康服务转型；

药房要主动对接各级医院，积极把握国家鼓励处方外流的大好机遇。

目前，药房均在积极拓展第一个转型；另对于药房而言，第二个转型难度不小，如果不主动积极而为的话，将会错失很多时机。那么，对于大型医药零售连锁企业怎么做才更好呢？

首先，在二级以上医院附近设实体药房；

其次，对接基层社区医院，合作建设基层社区药房（这个可以尝试，应该比较容易突破）；

第三，对接二级以上医院，有能力的可以托管门诊药房，至少要做信息对接，主动承接外流处方（难点就是如何反哺医院现有各种利益）；

适时建立线上线下平台，逐步实现线上接单、线下取药或者送药上门服务。

专科特病药房社会化（DTP模式将普遍化，作为特殊常慢病的医疗医药重要补充）

DTP药房的出现是帮助特病患者降低自费用药药价，目前全国这类药房逐步增多，是目前医院处方外流的一个重要承载体（上海医药云商平台也是针对这类处方的线上平台）。从未来发展趋势来看，DTP模式将普遍化，并作为特殊常慢病的医疗医药重要补充发挥着重要作用。

伴随着国家医药分开、分级诊疗（如常慢病下沉）政策的落地，处方外流是重要趋势，尤其是常慢病用药，将成为第一拨处方外流对象。基于上述未来五种医药流通终端模式研究，未来常慢病“处方外流”（或者叫“处方社会化”）的物流有以下几种创新模式：

常慢病以城市分拣配送中心为依托以中转站为基础的送药上门服务模式 （快递模式）

该物流模式以城市分拣配送中心为依托，以健康服务社区为中转站提供快递式的送药上门物流创新模式，如图一所示：

该模式优势是没有利用目前基层社区医院或零售药店，而且实施初期难度较小，缺点在于没有发挥基层社区医疗机构的作用，医生现场参与度较小，而且自建健康服务社区投入也不小。

常慢病以基层社区医院（服务站）为中心的取药或者送药上门服务模式（快递模式+就近取药）

该物流模式以城市分拣配送中心为依托，以基层社区医院（服务站）为中心，提供快递式的送药上门物流创新模式，如图二所示：

该模式优势在于充分发挥基层社区医疗机构的作用，医生现场参与度较高，同时也建立了与基层社区医院的对接关系；在处理这些医院的现有利益上比较容易，这可能是以后的主要发展方向。若能建成集社区、一级、二级、三级为一体的医联体（医疗集团），效果更突出。该模式难点在于如何与基层医院建立关系，而且联合建立药房的投入不小。

常慢病以社会化药房为依托的取药或者送药上门服务模式（就近取药+滴滴抢单模式）

该物流模式以城市分拣配送中心为依托，以社会化药房为中心，提供快递式送药上门的物流创新模式，如图三所示：

该模式优势在于现有社会化药店资源丰富，容易实施。该模式难点在于如何和基层医院建立关系，处方如何外流，医保如何支付以及如何反哺医院现有利益等问题？